Unterlagen und Abschluss
Bitte erst in der Praxis unterschreiben. Alle Unterschriftsfelder in der PDF bleiben frei. Das Absenden ersetzt keine Unterschrift und erteilt keine freiwillige Einwilligung.
Hier finden Sie alle ergänzenden Unterlagen. Lesen Sie diese bitte in Ruhe. Name und Geburtsdatum werden automatisch übernommen. Fragen und freiwillige Wünsche können Sie bereits angeben; sämtliche Unterschriften erfolgen erst in der Praxis.
Honorarausfallvereinbarung
Unterschrift erst in der Praxis. Ihr Name und Geburtsdatum werden aus Schritt 1 übernommen. Durch Ausfüllen und Absenden schließen Sie diese Vereinbarung noch nicht ab.
Sehr geehrte Patientinnen und Patienten, die Wartezeiten auf einen Termin in der Schmerztherapie sind in allen Praxen und Einrichtungen lang. Auch wir haben eine lange Warteliste von Patientinnen und Patienten, die auf einen Termin warten. Wir planen für Gespräche, Diagnostik und Behandlung Ihrer Schmerzbeschwerden ausreichend viel Zeit ein. Zeit, die wir nicht anderweitig verplanen. Wenn ein Termin Ihrerseits nicht eingehalten werden kann, bitten wir um eine rechtzeitige Mitteilung. Wir können dann diese Zeitressource anderen Patienten zur Verfügung stellen.
Bitte sagen Sie vereinbarte Termine rechtzeitig, mindestens 24 Stunden vorher, bei uns ab. Sie erreichen uns unter 04141 79 75 90.
Vereinbarungstext zur späteren Unterzeichnung: Mir ist bekannt, dass ich, sofern ich den vereinbarten Behandlungstermin nicht wahrnehmen kann, diesen mindestens 24 Stunden vorher absagen muss.
Ich bin mit diesem Schreiben darüber informiert worden, dass mir für jeden nicht rechtzeitig abgesagten und nicht wahrgenommenen Termin ohne ausreichende Entschuldigung / Begründung ein Ausfallhonorar in Höhe von 80,00 Euro durch die Gemeinschaftspraxis Lankenau / Sandner in Rechnung gestellt wird. Dieser Betrag muss von mir selbst bezahlt werden, ohne dass eine Erstattungspflicht durch die Krankenkasse oder private Krankenversicherung besteht. Mit dieser Regelung bin ich einverstanden.
Haben Sie Fragen zur Honorarausfallvereinbarung? (optional) Bitte auswählen Keine Fragen im Moment Ich möchte die Vereinbarung in der Praxis besprechen Diese Auswahl ist keine Zustimmung zur Vereinbarung. Die Unterschrift erfolgt in der Praxis.
Ort, Datum und Unterschrift ergänzen Sie bei Ihrem Besuch in der Praxis.
Datenschutz und elektronische Verarbeitung Ihrer Angaben
Information zur digitalen Aufnahme. Name und Geburtsdatum werden aus Schritt 1 übernommen.
Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, Ihre Angaben dienen der Vorbereitung des ärztlichen Gesprächs, der Untersuchung und der weiteren Behandlungsplanung. Bitte beantworten Sie die Fragen in Ruhe und mit Sorgfalt. Wenn Sie etwas nicht wissen oder Hilfe benötigen, sprechen Sie uns bitte an.
Ihre Angaben unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht. Zugriff auf die in der Praxis verarbeiteten Angaben erhalten nur dazu berechtigte und zur Vertraulichkeit verpflichtete Personen.
Die zur Vorbereitung und Durchführung der Behandlung erforderliche Verarbeitung Ihrer Gesundheitsdaten erfolgt auf Grundlage des Behandlungsverhältnisses, insbesondere Artikel 6 Absatz 1 Buchstabe b und Artikel 9 Absatz 2 Buchstabe h in Verbindung mit Absatz 3 DSGVO. Dafür wird keine pauschale freiwillige Einwilligung eingeholt.
Ihre Eingaben bleiben bis zum Absenden im geöffneten Formular. Es werden keine dauerhaften Formulareinträge in WordPress angelegt. Beim Absenden werden Angaben und PDF an fragebogen@schmerzpraxis-stade.de übermittelt und an info@schmerzpraxis-stade.de weitergeleitet. Die vorübergehende PDF-Datei auf dem Server wird nach dem Versand entfernt. Die Nachricht mit Anhang verbleibt im Praxispostfach zur weiteren Bearbeitung.
Hosting und Mailbetrieb erfolgen bei ALL-INKL. Die Verbindung zur Website und der anschließende Versand zum Mailserver sind verschlüsselt. Eine zusätzliche Verschlüsselung des E-Mail-Inhalts und des PDF-Anhangs mit S/MIME ist derzeit noch nicht eingerichtet. Eine externe wissenschaftliche Auswertung oder Qualitätssicherung wird durch dieses Formular nicht ausgelöst.
Verantwortlich ist die Schmerzpraxis Stade, Gunnar Lankenau und Christian Sandner, Harsefelder Straße 6, 21680 Stade. Bei Fragen erreichen Sie uns unter 04141 79 75 90 oder info@schmerzpraxis-stade.de.
Sie haben im gesetzlichen Umfang insbesondere Rechte auf Auskunft, Einsicht in Ihre Patientenunterlagen, Berichtigung, Löschung und Einschränkung der Verarbeitung sowie gegebenenfalls Datenübertragbarkeit und Widerspruch. Gesetzliche Aufbewahrungspflichten können einer Löschung entgegenstehen. Soweit eine Verarbeitung auf einer freiwilligen Einwilligung beruht, können Sie diese mit Wirkung für die Zukunft widerrufen; die Verarbeitung bis zum Widerruf bleibt davon unberührt. Sie können sich bei einer Datenschutzaufsichtsbehörde beschweren, insbesondere bei der Landesbeauftragten für den Datenschutz Niedersachsen.
Weitere Informationen zu Verarbeitung, Empfängern, Aufbewahrung und Ihren Rechten: https://watmutdatmut.schmerzpraxis-stade.de/schmerz-arzt-datenschutz/ . Die folgenden freiwilligen Erklärungen werden getrennt besprochen und gegebenenfalls in der Praxis unterschrieben.
Haben Sie Fragen zum Datenschutz? (optional) Bitte auswählen Keine Fragen im Moment Ich möchte den Datenschutz in der Praxis besprechen
Freiwillige Erklärungen: Wünsche für das Gespräch
Die folgenden Angaben sind freiwillige Gesprächswünsche, keine bereits erteilten Einwilligungen. Sie können jede Auswahl offen lassen. Ihre Aufnahme ist davon unabhängig. Eine endgültige Entscheidung und gegebenenfalls Unterschrift erfolgen erst nach Erläuterung in der Praxis.
Vor einer zusätzlichen wissenschaftlichen oder pseudonymisierten Verwendung erläutert Ihnen die Praxis den konkreten Zweck, die betroffenen Daten, mögliche Empfänger und den Widerruf. Mit diesem Formular geben Sie keine solche Nutzung frei.
Wissenschaftliche Verwendung von Daten
Ihr Wunsch zur wissenschaftlichen Verwendung (optional) Bitte auswählen Ich möchte dies in der Praxis besprechen Ich möchte keine wissenschaftliche Verwendung Ich bin grundsätzlich interessiert und möchte weitere Informationen Es wird nur Ihr Gesprächswunsch dokumentiert. Eine Einwilligung wird dadurch nicht erteilt.
Zusätzliche pseudonymisierte Verwendung von Fragebogendaten
Pseudonymisiert bedeutet: Direkte Identifikationsmerkmale werden durch ein Kennzeichen ersetzt. Eine Zuordnung kann mit zusätzlichen Informationen weiterhin möglich sein. Pseudonymisierte Daten sind deshalb nicht automatisch anonym.
Ihr Wunsch zur zusätzlichen pseudonymisierten Verwendung (optional) Bitte auswählen Ich möchte dies in der Praxis besprechen Ich möchte keine zusätzliche Verwendung Ich bin grundsätzlich interessiert und möchte weitere Informationen Die für Ihre Behandlung erforderliche Verarbeitung ist hiervon getrennt. Es wird keine externe Nutzung freigegeben.
Für beide Erklärungen bleibt in der PDF Platz für die abschließende Entscheidung sowie Ort, Datum und Unterschrift in der Praxis. Bis dahin lautet der Status: nicht erteilt / Besprechung ausstehend.
Ihre Angaben prüfen
Bitte prüfen Sie auch Ihre Kontaktdaten und Medikamente. Mit „Ändern“ gelangen Sie zum entsprechenden Schritt zurück. Ihre übrigen Eingaben bleiben erhalten.
Ihre Befunde
Bitte reichen Sie relevante Vorbefunde, zum Beispiel Behandlungsberichte und vorhandene Röntgen-, CT- oder MRT-Befunde, wie bisher per Post ein. Ein Hochladen von Dateien ist hier nicht vorgesehen.
Abschließen und vollständige PDF
Mit „Unterlagen abschließen“ bereiten Sie die vollständige PDF vor. Diese enthält den Aufnahmebogen, die Honorarausfallvereinbarung, die Datenschutzinformationen und Ihre freiwilligen Gesprächswünsche. Sämtliche Unterschriften sind noch offen und erfolgen in der Praxis. Der Download allein übermittelt nichts an die Praxis.
Erst mit „Aufnahmebogen senden“ übermitteln Sie die Angaben einschließlich vollständiger PDF. Zur Erinnerung: HTTPS und der Versand zum Mailserver sind verschlüsselt; die zusätzliche Inhaltsverschlüsselung mit S/MIME ist noch nicht eingerichtet. Bewahren Sie heruntergeladene Unterlagen geschützt auf.
